大数据管理式医疗HMO落地“难” 下层医疗卫生人才欠缺、诊断程度不高,全科大夫培训成长系统不完善等题目是关键

作者:admin| 发表于2018-12-06 11:29 点击数:

HMO模式与商保医院联网的区别

“其实,管理式医疗模式与商保医院联网平台望似功能挨近,但内涵有着很大差别。”一家健康险公司负责人向记者泄露。一是在HMO模式下,保险机议和医疗机构变成利好共同体,保险公司为医院带来客流创造更高收好同时,能够与医院商议设定规范专业的疾病医疗手段以避免太甚医疗形象展现,从而实现控费,甚至有些保险公司会向医疗成本限制凶果特出的大夫或医疗机构发放奖金;二是HMO为了从制度上实现理赔控费,对会员竖立厉格的分级转诊制度,清淡病患需先经由过程全科大夫的诊断,只有全科大夫无法诊治,才会转至专长医院就医,一旦病情安详再回到全科大夫诊治,由此降矮专长医院振奋医疗费用或太甚医疗所造成的医疗理赔款大涨题目;三是HMO偏重预防,比如对慢病开展全程管理式医疗,经由过程对糖尿病等慢性疾病治疗进走全程管控干预,哺育患者养成健康的生活民风,由此降矮疾病发生率与保险公司理赔额,而这片面省下来的片面医疗费用,由保险公司经由过程其他手段奖励给患者与管理式医疗机构。

“其实,用户健康数据与各类疾病医疗数据搜集清理的过程会相等漫长,吾们打算先运营两三年经由过程赓续获客并向医院诊所导流,只有让医院尝到利好,他们才会逐渐批准HMO管理式医疗理念。”他外示。这也是美国凯撒公司HMO管理式医疗模式得以发展巨大的关键步骤。

“西洋HMO模式之因而通走,很大程度在于西洋保险机构或第三方医疗金融科技平台能够投资参股医疗机构或医院,从而在构建利好共同体方面具有更大的话语权,但在现在政策收敛下,国内同业机构要投资参股医疗机构或医院,仍有相等大的难度。”一家正借鉴HMO模式改造商保医院联网平台职能的第三方医疗金融科技平台创首人向记者指出。

随着医保结算数据与医院治疗数据的打通,越来越多保险机构与第三方医疗金融科技平台不再已足于构建商保医院联网平台升迁理赔效率与控费效答,而是构建中国版的管理式医疗(HMO)新模式。

(编辑:曾芳,如有偏见或提出,请有关:[email protected]

“吾们此前做了估算,在异国太甚治疗创造额外收好的情况下,一家医院要实现投资节余,能够必要10多年。这导致保险资金投资效率矮下,医院投资项现在意外能获得有关部分批准。”他泄露。为了萎缩医院投资节余周期,即便保险机构借鉴美国HMO做法,向规范医疗的医院挑供奖励资金,但在实际操作环节,这笔奖励资金如何以相符规手段发放给医院,又存在不少难题。

现在, 美国凯撒医疗集团被视为HMO模式的最大受好者,它一壁经由过程云计算、人造智能与大数据等技术打造各类专业医疗产品服务的闭环,实现荟萃化管理以限制医疗费用和风险;一壁向用户选举首诊大夫以构建完善赓续的用户健康档案,以此将用户健康数据、医疗服务闭环、保险理赔连接首来,实现高效治疗与保险理赔控费的双重凶果,得以成为美国最著名的管理式医疗机构之一。

多位健康险公司理赔部分人士直言,尽管他们想手段为片面医院进走了导流,但原形上这些医院基于收支均衡的需求,照样存在太甚医疗题目。且原由保险公司导流创收在医院收好占比不足高,他们明知太甚医疗形象存在,却异国有余话语权进走干预,导致管理式医疗模式发展征途步履蹒跚。

上述健康险公司负责人通知记者,其实多家保险机构与第三方医疗科技平台都在悄悄追求投资参股医院的机会。

“除非保险机构能详细掌握医院的财务数据与营业流程,进而有效杜绝资金铺张形象,才能实现真实意义上的规范治疗与智能化理赔控费。”他们直言。为此保险机构能采取的最正当运作手段,就是直接投资参股医院。

“它们都认识到,现在下层医疗卫生人才欠缺,全科大夫培训成长系统不完善,下层医务人员诊疗程度不高等题目,是HMO管理式医疗模式在国内难以落地的最大窒碍之一。”他指出。

在上述健康险公司负责人望来,现在第三方医疗金融科技平台或保险机构打造中国版HMO管理式医疗模式,无非是采取两栽途径,一是个别财力富厚的保险机构经由过程自建在线长途医疗团队或大量线下诊所,先打造分级诊疗模式,再与多多医院配相符导流实现智能控费与慢病预防管理;二是第三方医疗金融科技平台与大量地方医院大夫配相符,构建本身的分级诊疗闭环。

“某栽程度而言,管理式医疗答该是商保医院联网平台的升级版。”他认为。对中国保险机构与第三方医疗金融科技平台而言,要实现从商保医院联网平台向管理式医疗的蜕变,运作难度并不矮。

为此,不少第三方医疗金融科技平台与保险机构强化产品研发,推出保费矮廉的互联网健康险产品,先将客群周围做大,逐渐引导客户到指定的医院诊疗并挑供迅速理赔服务,既给医院创造导流创奏效答,又能迅速积累海量客户健康数据与医疗数据,再经由过程大数据分析、云计算等技术优化分级诊疗运作流程同时,尝试与医院开展智能化理赔控费与慢病预防管理配相符。

尽管保险机构与第三方医疗金融科技平台添大向医院导流创收力度,但它能否有效促使医院不再太甚治疗,业界照样存在差别声音。

记者多方晓畅到,现在个别保险机构对此做了大胆尝试,比如去年泰康保险投资了南京仙林鼓楼医院。

在他望来,这样大的投入能否换来理想回报,存在着诸多变数——美国HMO之因而能得以成功,一是HMO机构能给医院等医疗机构带来大量客流创造更高收好,从而让后者情愿批准分级诊疗机制,并批准保险机构参与规范医疗手段实现理赔控费;二是经由过程医疗周围大数据分析与用户以去健康数据的结相符,能实在指出片面医院分歧理收费环节进走有效干涉。现在中国保险理赔款支付占医院收好的比重偏矮,无法带来可不都雅的导流创奏效答,因此不论是医院,照样幼我诊所大夫都意外情愿批准这栽模式;与此同时,保险机构与第三方医疗金融科技平台对客户健康数据与医疗大数据的搜集积累不足齐全,难以挑出让医院钦佩的医疗手段优化提出。

各显神通构建中国版HMO模式

遏制太甚医疗任重道远

“经营理念的磨相符,又会成为一项厉峻挑衅。”上述第三方医疗金融科技平台创首人直言,“片面医院管理团队认为保险公司基于HMO的医疗理赔智能控费,是殉国医院收好为代价的。”尤其随着国内分级诊疗制度推出令片面医院门诊收好消极约15%,因此保险公司要让他们批准HMO运营理念,一壁得忍受较长回报周期,一壁还要添大导流周围,逐渐转折医院倚赖太甚治疗创收的营业模式。

为此,不稀奇意参股投资医院,进一步升迁基于HMO运作效率的保险机构与第三方医疗金融科技平台转而引入西洋医疗机构基于大数据与智能化运营的成熟医疗管理经验,从而降矮医院运营的成本消耗。

所谓管理式医疗(Health Maintenance Organizations,简称HMO),是西洋医疗 保险融相符的新发展模式,其基于大数据分析与智能管理技术,经由过程将专业医疗服务与保险进走生态化整相符,为会员挑供实惠且质量可控的医疗服务。

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